Vezmime si príklad, že lekár požiada zdravotnú poisťovňu (ZP) o finančne mimoriadne náročnú liečbu pre pacienta a dostane zamietavú odpoveď. Môže sa prípad riešiť súdnou cestou? Odpovedá Mgr. Vladimír Volčko z advokátskej kancelárie h & h partners v Košiciach.
Pokiaľ ide o schvaľovanie finančne mimoriadne náročnej liečby, zdravotnú poisťovňu žiada o schválenie úhrady liečby lekár (nemocnica). Môže do procesu nejako zasahovať pacient? Napríklad, odvolať sa po zamietnutí žiadosti poisťovňou?
Platí zásada, že zdravotná poisťovňa platí štandardnú liečbu a nadštandard (všetko nad rámec štandardnej liečby) uvedený v cenníku na verejne prístupnom mieste platí pacient. Uvádzame pravdepodobné riešenie dvoch modelových káuz, ktoré by mohli v tejto súvislosti vzniknúť: 1. Štandardne je zaužívané, že po určitom menej náročnom zákroku je pacient deň v nemocnici, a potom ide domov. Čo však v prípade, ak lekár zistí, že jeden deň na rekonvalescenciu v nemocnici je vzhľadom na zdravotný stav konkrétneho pacienta málo? V takom prípade pacient, prirodzene, ostane na nemocničnom lôžku potrebný čas tak, ako určil lekár a nemocnica dodatočne požiada zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov. Prax ZP hovorí o tom, že zvyčajne požiadavke vyhovie. 2. Liek, ktorý dokáže pomôcť pri danej chorobe, nie je na Slovensku dostupný, resp. nie je v SR klinicky vyskúšaný. Lekár vie o jeho dostupnosti v zahraničí a odporučí jeho použitie v prípade, že si ho pacient sám zo zahraničia zabezpečí. Má pacient nárok na preplatenie tohto lieku? V tomto prípade je nutná písomná žiadosť o úhradu nákladov pri neregistrovanom lieku (prípadne pri u nás registrovanom lieku, ktorý je však v SR určený na liečbu niečoho iného). Túto žiadosť musí najprv schváliť MZ SR, až potom žiadosť posúdi revízny lekár zdravotnej poisťovne (§9 zákona 581/2004 Z.z.) a následne môže dôjsť k úplnému alebo čiastkovému preplateniu.
„Zdravie je jednou z najdôležitejších ľudských hodnôt,“ – týmito slovami sa začína Charta práv pacienta SR, ktorú nájdete aj na webových stránkach Ministerstva zdravotníctva SR. Podľa nej má každý náš občan právo na zdravotnú starostlivosť a zodpovedajúcu pomoc v prípade choroby, ohrozenia chorobou, alebo ak je poškodenie zdravia trvalé. Nielen v tomto dokumente, ale aj v zákone však nie je celkom jasne definované, čo presne znamená tá „zodpovedajúca“ pomoc.
Ak je reč o hlavnej téme tohto vydania Infopacienta – finančne mimoriadne náročnej liečbe, treba povedať, že ide o tvrdý oriešok. Rozsahom zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti sa zaoberá novela zákona 577/2004 Z. z. Podľa zákona má každý pacient právo na najvyššiu možnú kvalitu zdravotnej starostlivosti a na jej komplexné služby. Ak má pacient podozrenie, že mu nie je poskytovaná správna zdravotná starostlivosť, môže podať podnet na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, a ten jeho žiadosť prešetrí. (V zmysle zákona má pacient povinnosť obrátiť sa so žiadosťou o nápravu priamo na poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, a až keď tento jeho žiadosti nevyhovie, môže sa obrátiť na ÚDZS.
Určité situácie však svojou povahou vylučujú, aby poskytovateľ nápravu vykonal – napríklad ak nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti viedlo k smrti pacienta. V takýchto prípadoch sa odporúča, aby sa „sťažovateľ“ (pozostalý) obrátil na ÚDZS ihneď.)
Čo však v prípade, že nejde o pochybenie alebo nesprávny postup poskytovateľa? Pretože háčik nie je v tom, že pacient dostal nesprávnu liečbu, ale že mu žiadosť o (finančne mimoriadne náročnú) liečbu bola zamietnutá. Tieto prípady sa týkajú predovšetkým ambulantnej a plánovanej liečby. V takomto prípade totiž poskytovateľ svoju úlohu plní: vopred pošle žiadosť o schválenie úhrady finančne mimoriadne náročnej liečby príslušnej zdravotnej poisťovni, ktorá žiadosť môže, no nemusí schváliť. Aké sú možnosti pacienta, ak bola odpoveď zdravotnej poisťovne zamietavá?
Najľahšou odpoveďou je – netreba sa poddávať, ale naopak zaktivizovať. Predovšetkým odporúčame dôkladne prejsť zdravotnú dokumentáciu a zistiť, či negatívna odpoveď nie je spôsobená nejakým administratívnym pochybením, nedostatočnou dokumentáciou a podobne. Žiadateľ totiž môže poslať žiadosť o úhradu opakovane na prehodnotenie s tým, že doplnil chýbajúce podklady alebo sa zdravotný stav pacienta zmenil.
Ďalšou možnosťou je domáhať sa prehodnotenia situácie právnou cestou. V tomto prípade neexistuje paušálny model ani zaručená odpoveď, či proces dopadne pozitívne. Právna prax ukazuje, že každý prípad je osobitý, podobne ako je individuálny zdravotný stav pacienta. O takýchto prípadoch rozhoduje súd v občianskom súdnom konaní. Vypracovanie žaloby a zabezpečenie potrebnej komplexnej dokumentácie je vhodné zveriť do rúk právnika (advokáta).
