Otestujte sa – Úloha imunológa v manažmente sclerosis multiplex

Autoimunitné ochorenie vznikne, ak bunky vlastného imunitného systému začnú poškodzovať vlastné tkanivá a ich štruktúry. V prípade roztrúsenej sklerózy je to myelínový obal nervových vláken. Autoreaktívne T-lymfocyty vznikajú na periférii v lymfatických uzlinách. Mechanizmov vzniku môže byť viacero, jedným z najpravdepodobnejších je tzv. molekulové mimikry. Viaceré proteíny myelínu vykazujú zhodu v aminokyselinových sekvenciách s vírusmi chrípky, osýpok, ovčích kiahní, herpetickými vírusmi, EBV vírusom (spôsobuje infekčnú mononukleózu) a ďalšími. Ide teda o imunitnú odpoveď vyvolanú vírusom, ktorá sa za určitých okolností obráti proti vlastným tkanivám.

Bežný výskyt sclerosis multiplex v populácii je 0,1 %, pri postihnutí priameho príbuzného 3 %, u dvojčiat až 25 %. Genetická predispozícia je nesporná, ale prejaví sa len pri určitom vplyve prostredia – hovoríme o epigenetike. Medzi najdôležitejšie environmentálne rizikové faktory patrí nedostatok vitamínu D, ktorý vzniká pri nedostatočnej expozícii slnečnému žiareniu, čo súvisí so zmenami pracovného a životného štýlu súčasnej populácie – dlhý pobyt strávený v uzavretých a klimatizovaných priestoroch, autách a pod. Situáciu zhoršuje aj používanie opaľovacích prípravkov s vysokým ochranným faktorom. Z týchto dôvodov sa sclerosis multiplex najviac vyskytuje v miernom pásme severnej pologule. Druhou príčinou hypovitaminózy D je jeho nedostatok v potrave, najmä v dôsledku nízkej konzumácie mastných rýb a živočíšnych produktov z voľného chovu. Z tohto dôvodu sa u Japoncov, Eskimákov a Laponcov roztrúsená skleróza takmer nevyskytuje. Pri nedostatku vitamínu D dochádza k tvorbe zápalových T-lymfocytov a potlačeniu regulačných T-lymfocytov, ktoré bránia ich nadmernej aktivácii. Znižovanie koncentrácie vitamínu D u obyvateľstva má nepriaznivé zdravotné dôsledky a ovplyvňuje zvýšený výskyt nielen autoimunitných, ale aj nádorových a alergických ochorení. Ďalšími dôležitými rizikovými faktormi sú toxické látky v ovzduší, nedostatok stratosférického ozónu, pracovné rizikové prostredie, fajčenie, traumy, chronický stres pre aktiváciu zápalových procesov v organizme a časté vírusové infekcie, ktoré sa spájajú s objavením prvých príznakov sclerosis multiplex a tiež s exacerbáciami ochorenia.

Väčšina liekov používaných v terapii sclerosis multiplex má imunomodulačný účinok, čo znamená, že znižujú tvorbu zápalových lymfocytov, ich prestup do mozgu, blokujú uvoľňovanie látok deštruujúcich myelín a zároveň pôsobia protizápalovo. Týka sa to liekov 1. línie, ako je interferon-beta, glatiramer acetát, teriflunomid. V 2. línii liečby sa používa fingolimod, ktorý blokuje výstup zápalových lymfocytov z lymfatických uzlín, čím sa nedostanú na miesto zápalu v mozgu, zároveň klesá ich počet v krvi. Ďalším liekom je dimetylfumarát, ktorý má imunomodulačné pôsobenie, oba tieto prípravky majú aj neuroprotektívny účinok. Do aktuálneho portfólia liekov zaraďujeme kladribin, výsledkom pôsobenia ktorého je selektívna likvidácia viacerých typov zápalových lymfocytov. Ďalšiu skupinu liekov tvoria monoklonálne protilátky, ktorých úlohou je blokovať určité procesy, resp. bunky v kaskáde imunitných dejov pri sclerosis multiplex. Patria sem natalizumab, ktorý zamedzuje vstupu zápalových buniek do mozgu, novšie používaný alemtuzumab, ktorý výrazne znižuje celkové množstvo prozápalových lymfocytov a okrelizumab, ktorý cielene pôsobí na B bunky imunitného systému. Mechanizmus účinku jednotlivých prípravkov je komplexnejší. Každý zo spomínaných liekov vo väčšej či menšej miere pomáha znižovať prozápalovú aktivitu, a tým má potenciál zmierňovať príznaky a spomaľovať zhoršovanie sclerosis multiplex.

Lieky 1. línie ako interferón-beta a glatiramer acetát sú bezpečné, rokmi overené, pacienti ich môžu užívať dlhodobo, vzhľadom na ich imunomodulačný efekt. Občas sa vyskytne pokles lymfocytov alebo neurofilov, ale je zvyčajne nezávažný. Liečba monoklonálnou protilátkou natalizumab nesie so sebou riziko infekcie spôsobenej JCV vírusom, ktorý spôsobuje ochorenie nazývané progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML). Ide o zriedkavú komplikáciu, ale môže viesť k trvalému poškodeniu mozgu. Niekoľko prípadov bolo pozorovaných aj pri užívaní liekov fingolimod, teriflunomid a dimetylfumarát. U skupiny pacientov, ktorí sú na liečbe natalizumabom, sa preto pravidelne sledujú protilátky proti JCV vírusu a pri vyšších hladinách sa terapia vysadzuje. Pri užívaní fingolimodu dochádza k výraznému zníženiu lymfocytov v krvi, čo sa prejaví pri vyšetrení poklesom parametrov bunkovej imunity. Tento účinok je žiaducim efektom fingolimodu. Pacienti sa nemusia obávať zvýšeného rizika infekcií, pretože pamäťové bunky, ktoré ich chránia pred infekciami, ostávajú zachované. Pred nasadením terapie fingolimodom a kladribinom je pacient zaočkovaný proti ovčím kiahňam, ak ich v minulosti neprekonal, zároveň sa sleduje celkový počet lymfocytov, aby neklesli pod určitú kritickú hodnotu. Pokles lymfocytov pri terapii kladribinom môže viesť k zvýšenému riziku najmä herpetických infekcií. Pri zlyhaní viacerých typov terapie, resp. u chorých s aktívnou formou sclerosis multiplex, sa používa monoklonálna protilátka alemtuzumab, ktorá je vysokoúčinná, ale výraznejšie zasahuje do imunitného systému. Pacienti sú ohrození zvýšeným výskytom infekcií dýchacích, močových ciest, herpetickými, resp. kožnými infekciami, ale aj inými autoimunitnými ochoreniami. Tento liek nie je nový, už niekoľko rokov sa používa v liečbe iných chronických ochorení, jeho nežiaduce účinky sú známe, preto pacienti podliehajú zvýšenému sledovaniu. Záverom je nutné pripomenúť, že vždy sa zvažuje riziko liečby a benefit pre samotného pacienta.

Zmena životného štýlu je u pacientov so sclerosis multiplex významnou súčasťou komplexnej starostlivosti. Dôležitá je racionálna životospráva – dostatočne pestrá strava, bohatá na vitamíny, minerály a stopové prvky, s obmedzením tukov, konzervačných látok a pod., čomu najviac zodpovedá tzv. stredomorská strava. Nevyhnutným opatrením je vylúčenie fajčenia, ktoré negatívne vplýva nielen na dýchací systém, ale dokázateľne zhoršuje priebeh ochorenia. Ďalším dôležitým krokom je snaha o psychickú pohodu a elimináciu stresových faktorov. Šport a primeraná pohybová aktivita vplývajú pozitívne na imunitný systém človeka a prispievajú k psychickej vyrovnanosti. Každý pacient so sclerosis multiplex by mal mať vyšetrenú hladinu vitamínu D a pri jeho nedostatku by ho mal užívať pravidelne od jesene do jari. Počas zvýšeného výskytu respiračných infekcií by pacienti mali obmedziť pobyt na miestach s vysokou koncentráciou ľudí a v klimatizovaných priestoroch. Odporúča sa každoročné zaočkovanie proti chrípke. Ak sa pacienti so sclerosis multiplex rozhodnú užívať niektoré z výživových doplnkov, je vhodné poradiť sa so svojím neurológom, resp. imunológom.

Všetky lieky používané v terapii sclerosis multiplex zasahujú do imunitného systému, preto je v manažmente pacientov dôležitá spolupráca imunológa a neurológa. Ide o vyšetrenie parametrov bunkovej a protilátkovej imunity pred nasadením terapie a následne každý rok pri pokračovaní, resp. zmene neuroimunomodulačnej liečby. Závažné poruchy imunity sú kontraindikáciou nasadenia niektorých liekov, ale ide skôr o výnimočné prípady. Pri ľahších poruchách imunity, najmä v prípade recidivujúcich infekcií, môže imunológ odporučiť nešpecifickú imunomodulačnú terapiu, zvyčajne na krátky čas, resp. v rizikovom období. Táto liečba sa môže podávať v stabilizovanom stave sclerosis multiplex, keďže výrazná imunostimulácia by bola vzhľadom na povahu ochorenia nežiaduca. Imunológ by v žiadnom prípade nemal vysadzovať pacientom neuroimunomodulačnú liečbu, či už pre lokálne reakcie, zmeny v biochemických parametroch alebo pre poruchy bunkovej imunity, pretože, ako bolo spomenuté, pri niektorých typoch terapie pokles lymfocytov (do určitej hodnoty) je žiaduci a po vysadení liečby hrozí relaps ochorenia. Pri podozrení na nežiaduci účinok terapie odosiela imunológ pacienta na konzultáciu k neurológovi.