Pacienti so sklerózou multiplex sa pravidelne podrobujú kontrolným vyšetreniam na magnetickej rezonancii, aby sa zistilo, či je počet zápalových ložísk nezmenený alebo zvyšuje. Podrobujú sa aj krvným testom na overenie, či je indikovaná liečba účinná. O nových v diagnostických postupoch sme sa rozprávali s neurológom prof. Ľubomírom Lisým, DrSc., z Neurologickej kliniky Univerzitnej nemocnice Bratislava-Ružinov.
Čo je to JC vírus?
„Patrí k vírusom, ktoré sa do organizmu dostávajú zažívacím traktom. V populácii sa vyskytuje pomerne často, podľa niektorých zdrojov je premorenosť obyvateľstva 70 – 90 %. Predpokladá sa, že človek sa ním môže infikovať už v detskom veku. Za normálnych okolností nevyvoláva nejaké závažnejšie ochorenie, ale podobne ako herpetický vírus sa usídli v tele a po čase sa môže, ale ani nemusí klinicky prejaviť. Väčšinou mu dobrú „pôdu“ robia obličky, kde sa najviac vyskytuje. Zdravý človek často ani nevie, že JC vírus v sebe má, pretože mu nespôsobuje ťažkosti. Ak ale niekto začne užívať imunomodulačnú liečbu, za určitých okolností sa JC vírus môže prebudiť a zmutovať na patogénny, teda zdraviu škodlivý. Nestáva sa to často, no JC vírus vtedy môže vyvolať vírusový zápal mozgu – progresívnu multifokálnu leukoencefalopatiu (PML). Toto ochorenie sa môže skončiť smrťou. V rámci Európskej únie sa preto pacienti s imunomodulačnou liečbou sklerózy multiplex začínajú testovať na prítomnosť JC vírusu. Na našom pracovisku máme zatiaľ otestovaných 150 pacientov. Zhruba u 60 % z nich bola sérologicky dokázaná prítomnosť JC vírusu. Prítomnosť protilátok znamená, že niekedy prišli do kontaktu s týmto vírusom, nie že sú automaticky aj nosičmi vírusu. Ak necelej polovici testovaných pacientov vyšiel test negatívny, neznamená to, že sa vírusom nemôžu časom nakaziť, a preto je po čase potrebné opakované testovanie.“
Môže sa človek nejako chrániť pred tým, aby JC vírus do tela získal?
„Bohužiaľ, mechanizmus prenosu tohto vírusu nie je ešte dobre prebádaný. Vzhľadom na to, že sa vyskytuje aj u detí, nazdávame sa, že k infi kovaniu dochádza naozaj veľmi skoro, možno už v materskej škole. Skôr než sa čitatelia naľakajú, musím povedať, že ľudské telo je v skutočnosti plné vírusov a baktérií, len na to niekedy pozabúdame. Dokonca, keď sa v jednej štúdii porovnávala celulárna masa, zistilo sa, že v tele máme asi 90 % rôznych baktérií a vírusov a naše vlastné bunky tvoria iba 10 % hmotnosti. Len v tráviacom trakte nosíme asi 1,5 kg baktérií. Na tom nie je nič strašné, pretože vírusy a hlavne baktérie väčšinou žijú s naším telom v symbióze. Aj JC vírus patrí do tejto kategórie. Avšak je pravdou, že za určitých výnimočných podmienok sa môže zmeniť štruktúra genetického kódu tohto vírusu, a potom sa môže začať správať expanzívne a zapríčiniť poškodenie.“
Dá sa patogénny JC vírus liečiť nejakými antibiotikami alebo inými liekmi?
„Zatiaľ nie sú nejaké dostatočne účinné lieky, a preto je hlavnou liečbou okamžité vysadenie imunomodulačnej liečby. Vtedy musí dávať lekár pozor aj na to, aby u pacienta nevznikol tzv. IRIS syndróm (Immune Reconstitution Infl ammatory Syndrome, pozn. red.). Na tomto mieste je potrebné vysvetliť, ako funguje liečba natalizumabom pri skleróze multiplex. Účinná látka zabraňuje zápalovým bunkám preniknúť do mozgu, aby tam nemohli vyvolávať ataky a poškodzovať nervové bunky. Keď sa organizmus od tejto „ochrany“ náhle vyčistí, čiže krv sa prefi ltrovaním zbaví liečivej látky, môže vzniknúť búrlivá reakcia, pretože to, čo mozog chránilo pred vstupom určitých buniek, tam zrazu nie je. Do mozgu tak môže naraz preniknúť priveľa buniek, a tie môžu vyvolať rozsiahlejšiu zápalovú reakciu. Pokiaľ hovoríme o PML, je dobré povedať, že nie všetky prípady sa končia smrťou. V zahraničí sa objavili aj pokusy s chemoterapeutickým ničením zmutovaného JC vírusu a niekoľko iných postupov, ako škodlivý vírus zastaviť. Diskutuje sa napríklad o istom antidepresíve, ktoré by mohlo pôsobiť ničivo na JC vírus. U pacientov so sklerózou multiplex bolo doteraz pozorovaných asi 180 prípadov PML, z toho jeden v Česku. Najviac prípadov sa vyskytlo v USA a Nemecku. Pre vývoj tohto ochorenia je pritom dôležitá jeho včasná diagnostika. Celkovo je natalizumabom odliečených viac ako 92 000 pacientov na celom svete.“
Majú sa dať vyšetriť všetci pacienti so sklerózou multiplex, teda aj tí, ktorí neužívajú natalizumab?
„Našťastie, momentálne je taká priaznivá situácia, že máme možnosť otestovať všetkých pacientov. Jednak tak získame lepší obraz o tom, aká je premorenosť JC vírusom, no tiež treba mať na pamäti, že natalizumab je doteraz najúčinnejšou dostupnou liečbou tohto ochorenia. Ak teda má lekár pacienta, ktorému lieky prvej voľby neúčinkujú a máva ataky, je samozrejmé, že sa zamyslí nad možnosťou liečiť tým najúčinnejším spôsobom. Najmä v prípadoch silných atakov, ktoré pacienta ohrozujú a komplikujú mu život. Vtedy je žiaduce mať poruke aj výsledky testov na JC vírus. Z pacientov, ktorí sa liečia na sklerózu multiplex, majú najnižšie riziko tí, ktorým vyjde negatívny test na protilátky JC vírusu. O niečo vyššie riziko majú pacienti, ktorí majú výsledok testu pozitívny. Avšak aj u týchto treba brať do úvahy fakt, či boli v minulosti liečení imunosupresívnou liečbou. Títo pacienti majú vyššie riziko pri liečbe natalizumabom, ale na druhej strane, na Slovensku sa imunosupresíva v liečbe sklerózy multiplex používajú zriedkavo.“
Ako často treba test opakovať?
„U pacientov, ktorí užívajú natalizumab a majú negatívny test, je vhodné opakovať ho po roku, aby sme zistili, či pacient medzičasom s vírusom neprišiel do kontaktu.“
Rozhodovanie, aká liečba je pre pacienta najvhodnejšia, asi nie je jednoduché. Aké sú vaše skúsenosti s manažovaním liečby sklerózy multiplex na základe vyšetrenia JC vírusu?
„Pri každom ochorení musí lekár zvažovať riziká a prínos danej liečby. Platí to dvojnásobne, ak ide o dlhodobé či doživotné ochorenie. Na margo liečby sklerózy multiplex natalizumabom môžem povedať, že v našom SM centre máme najviac pacientov liečených touto látkou, máme aj prvého pacienta, ktorý dostal túto liečbu na Slovensku. Mimochodom, jeho test na prítomnosť protilátok JC vírusu bol negatívny, čo pokladám za veľmi dobrú správu. Doteraz sme nezaznamenali ani jeden prípad PML a aj pacientov, ktorí z nejakých príčin museli prestať užívať natalizumab, bol minimálny počet. Na našom pracovisku sme liečbu museli vymeniť maximálne piatim pacientom.“
Ako sa aktívny JC vírus prejavuje?
„U pacientov, ktorí sú nosičmi JC vírusu a ten zmení svoju štruktúru a začne sa správať patologicky, sa postupne prejavujú určité príznaky. Preto venujeme zvýšenú pozornosť pacientom, ktorí sa u nás liečia a ich test ukázal, že v sebe nosia protilátky na JC vírus. Príznaky sklerózy multiplex sa objavujú náhle a príznaky PML naopak prichádzajú postupne. Niekedy si ani sám pacient nemusí všimnúť nejakú výraznú zmenu, a tak je dobré, ak máme možnosť porozprávať sa aj s blízkymi osobami, ktoré s esemkárom žijú. Zaujíma nás, či si nevšimli určité zmeny. Pacientom tiež dávame krátky test na zistenie prípadných zmien. U nás sa doteraz vyskytol jeden prípad, pri ktorom sme pozorovali u pacientky isté kognitívne zmeny a mali sme podozrenie, či nemôže ísť o aktivitu JC vírusu. Vyšetreniami krvi v Innsbrucku a v Spojených štátoch sa ale naše podozrenie vyvrátilo.“
Ako a kde sa robí test na prítomnosť protilátok JC vírusu?
„Vyšetrenie sa robí odberom krvi, ktorá sa následne urýchlene posiela do Dánska. Do týždňa máme výsledok v pošte. V SM centre sa potom záznam o výsledku testu zakladá do zdravotnej karty, aby aj sestričky mali prehľad a dohľad nad pacientom bol zvýšený.“
Aj keď vyjde z testu na protilátky JC vírusu pozitívny výsledok?
„Prítomnosť protilátok automaticky neznamená, že pacientovi vysadíme liečbu natalizumabom a rozhodneme sa pre inú liečbu. Ako som spomínal, test ukazuje, že pacient niekedy prišiel do styku s týmto vírusom, a nie, že je jeho nosičom, alebo že JC vírus sa uňho prejavuje aktívne, či zmutoval do patogénnej podoby. Výsledok testu je však pre nás dôležitý v tom, aby sme pacientovi venovali viac pozornosti. Pozornejšie sledujeme prípadné zmeny v jeho zdravotnom stave a správaní. Riziko PML nie je vysoké, ale zo zjavných dôvodov chceme možné komplikácie zachytiť čo najskôr.“
To, či sa infikujeme JC vírusom alebo nie, nevieme dosť dobre ovplyvniť. Existujú ale nejaké ďalšie faktory, ktorými si môžeme zvýšiť, či naopak znížiť riziko, že sa vírus prejaví aktívne?
„Podľa niektorých štúdií je riziko vyššie, ak pacient predtým užíval imunosupresíva. A samozrejme, fajčenie zvyšuje riziko nielen PML, ale mnohých iných ochorení. Fajčiari sa preto všeobecne pokladajú za rizikových pacientov.“
Z krvi sa pacientom so sklerózou multiplex vyšetruje aj prítomnosť MxA proteínov. Je súvislosť medzi nimi a JC vírusom?
„Vyšetrenie na prítomnosť MxA proteínov sa robí u pacientov, ktorí sú liečení interferónmi. Robí sa po dvoch rokoch liečby a jeho cieľom je zistiť, či liečba účinkuje. Interferón funguje v tele tak, že sa naviaže na svoj receptor a spustí rôzne procesy, ktoré vyvolajú uvoľnenie látok zmierňujúcich demyelinizáciu. Ak je receptor aktívny, ukáže sa, že vylučuje MxA proteín. To je proteín, ktorého úlohou je obaliť určité vírusy v tele a zabrániť ich šíreniu. Zistilo sa však, že reaguje aj na prítomnosť interferónu. Ak teda pacientovi podáme interferón a jeho telo zareaguje MxA proteínom, vieme posúdiť účinnosť liečby. Prirodzene, aj toto meranie má svoje úskalia – napríklad meranie MxA proteínu krátko po prekonaní chrípky by ukázalo iné hodnoty ako vtedy, keď je pacient relatívne zdravý. Toto vyšetrenie je teda špecifi cké pre tých pacientov, ktorí sa liečia interferónmi.“
JC vírus pomáha aj škodí
JC vírus patrí do rodu polyomavírusov. Bol objavený v roku 1971 a názov získal podľa iniciálok Johna Cunninghama, pacienta s PML (progresívnou multifokálnou leukoencefalopatiou). Zvláštnosťou tohto vírusu je, že je zvyčajne veľmi odolný voči „rekombinácii“. To znamená, že podobne ako DNA zriedkavo mutuje (mení svoju štruktúru). Práve preto sa o JC vírus zaujímajú aj antropológovia, ktorí sa zaoberajú migráciou ľudí. Hoci je JC vírus v populácii veľmi rozšírený, nie všetci ho máme rovnaký – podľa toho, aké variácie DNA vírusu v sebe nosíme, dokážu vedci odhadnúť, k akému „kmeňu“ patríme. Napríklad, jedna štúdia ukázala, že americkí Indiáni (konkrétne kmeň Navajov) nosí rovnaký vírus ako Japonci, ale celkom odlišný než Afričania alebo Európania. Predpokladá sa teda, že Navajovia sa do Severnej Ameriky dostali cez Berringov prieplav. Táto migračná teória nie je nová, novinkou však je, že ju vedci dokazujú práve pomocou JC vírusu. Kým antropológom JC vírus pomáha vo výskume a väčšine ľudí neškodí, u určitej skupiny ľudí môže vyvolať závažné ochorenia. Jedným z nich je PML – progresívna multifokálna leukoencefalopatia. Ide o zriedkavé vírusové ochorenie, ktoré spôsobuje rozsiahly zápal bielej mozgovej hmoty. JC vírus vyvolá ochorenie tým, že zmutuje (práve toto je pre JC vírus pomerne nezvyčajné). Podľa doterajších zistení JC vírus môže zmutovať u ľudí s nízkou imunitou. Okrem PML spôsobuje JC vírus iné ochorenia, avšak iba u ľudí, ktorí majú výrazne oslabenú imunitu pri liečbe imunosupresívami (napríklad po transplantácii orgánov, pri liečbe sklerózy multiplex), alebo ak majú AIDS.
PML – progresívna multifokálna leukoencefalopatia
– je vírusové ochorenie bielej mozgovej hmoty. JC vírus napadá myelínovú vrstvu chrániacu výbežky nervových buniek (neurónov). Toto ochorenie je zriedkavé a môže sa vyskytnúť u pacientov, ktorí podstupujú dlhodobú liečbu kortikosteroidmi alebo imunosupresívnu liečbu (liečbu potláčajúcu imunitu), napríklad v prípade transplantácie orgánov, Hodgkinovej choroby alebo lymfómu. Ľudia s autoimunitnými ochoreniami ako napríklad skleróza multiplex, reumatická artritída, systémový lupus, ktorí užívajú biologickú liečbu, majú tiež riziko reaktivácie JC vírusu. Najčastejšie sa však toto ochorenie vyskytuje u ľudí infi kovaných vírusom HIV-1. Odhaduje sa, že asi 5 % z týchto pacientov môže dostať PML. Príznaky ochorenia sú rôzne, pretože závisia od toho, v ktorej časti mozgu sa vyvinie zápal. Najčastejšie ide o neuropsychiatrické príznaky: neobratnosť, nešikovnosť pri činnostiach, ktoré dovtedy nepôsobili ťažkosti, postupujúca slabosť, poruchy zraku, reči, porucha pamäti, myslenia a niekedy aj zmeny osobnosti. Na zisťovanie takýchto zmien existuje test (dotazník), ktorý môže pacient vyplniť v ambulancii.
