Odpovedá Mgr. Vladimír Volčko, advokátsky koncipient z advokátskej kancelárie h & h P a r t n e r s.
Pokiaľ ide o schvaľovanie finančne mimoriadne náročnej liečby, poisťovňu žiada o úhradu lekár. Môže sa pacient po zamietnutí žiadosti o liečbu odvolať alebo problém riešiť právnou cestou?
Zákon 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov určuje Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej aj „ÚDZS“ alebo „úrad“) kompetenciu dohliadať nad verejným zdravotným poistením. Zákon bližšie špecifikuje úlohy úradu, kde uvádza napríklad aj to, že dohliada na dodržiavanie ustanovení tohto zákona a zákona o zdravotnom poistení, vydáva povolenia a iné rozhodnutia podľa tohto zákona a dohliada na plnenie ním vydaných rozhodnutí vrátane podmienok určených v týchto rozhodnutiach alebo vydáva rozhodnutia o pokutách za porušenie povinností ustanovených týmto zákonom a osobitným predpisom.
Tu treba konštatovať, že úhrada mimoriadne nákladnej liečby je nadštandardom, ktorému sa zákon detailne nevenuje a dôležitým faktom je, že nadštandard má poisťovňa právo preplatiť a nie povinnosť preplatiť. Vzhľadom na vyššie uvedené je ÚDZS kompetentnou inštitúciou na prejednanie podnetu týkajúceho sa zamietnutia takejto žiadosti, pretože je chápaný ako všeobecne príslušný kontrolný orgán vo veci zdravotného poistenia. Prvým problémom však je, že pri tomto druhu podnetu zadávateľ podnetu (pacient) nemá priznaný status účastníka. To znamená, že nemôže v správnom konaní pred úradom podať opravné prostriedky, resp. napadnúť rozhodnutie na súde. Máme za to, že táto zavedená prax nie je v poriadku, keďže je v priamom rozpore s §14 ods. 1 Zákona o správnom konaní č. 71/1967 Zb., ktorý hovorí:
„Účastníkom konania je ten, o koho právach, právom chránených záujmoch alebo povinnostiach sa má konať, alebo čie práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti môžu byť rozhodnutím priamo dotknuté; účastníkom konania je aj ten, kto tvrdí, že môže byť rozhodnutím vo svojich právach, právom chránených záujmoch alebo povinnostiach priamo dotknutý, a to až do času, kým sa preukáže opak.“ Druhým problematickým bodom je, že ÚDZS môže poisťovni udeliť iba pokutu alebo opatrenie, nie však uložiť povinnosť liečbu preplatiť, čo je hlavným záujmom pacienta. Prípadná sankcia teda nevyrieši situáciu pacienta.
Viete posúdiť, ako dlho by proces pravdepodobne trval? V niektorých prípadoch je totiž potrebné urobiť rozhodnutie pomerne rýchlo…
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou je správny orgán, na ktorý sa vzťahuje právna úprava Zákona o správnom konaní č. 71/1967 Zb. V jednoduchých veciach, najmä ak možno rozhodnúť na podklade dokladov predložených pacientom, ÚDZS musí rozhodnúť bezodkladne. V ostatných prípadoch je správny orgán povinný rozhodnúť vo veci do 30 dní od začatia konania, v zvlášť zložitých prípadoch rozhodne najneskôr do 60 dní. Ak nemožno vzhľadom na povahu veci rozhodnúť ani v tejto 60-dňovej lehote, môže ju primerane predĺžiť postupom ustanoveným zákonom. Ak správny orgán nemôže rozhodnúť do 30, prípadne do 60 dní, je povinný o tom upovedomiť navrhovateľa s uvedením dôvodov.
