Osteoartróza: Súčasné možnosti liečby a manažment jej nežiaducich účinkov

Zdroj foto: www.stock.adobe.com

Osteoartróza patrí k najčastejším ochoreniam pohybovej sústavy a jej výskyt má vzostupnú tendenciu. Sprevádza ju bolesť, ktorá zásadne ovplyvňuje kvalitu života a psychiku pacienta. O podstate tohto ochorenia, možnostiach liečby bolesti a rizikách dlhodobého užívania nesteroidných protizápalových liekov sme sa rozprávali s MUDr. Romanom Petrikom z ortopedickej ambulancie Fakultnej nemocnice s poliklinikou Skalica.

Čo je podstatou osteoartrózy a koho najviac postihuje?
Aké sú príznaky osteoartrózy?
Aké máme dnes možnosti liečby pri chronickom a akútnom stave?
Do akej miery sú bezpečné nesteroidné protizápalové lieky?
Čo sa stane, ak pacient nedodržiava dávkovanie?
Ako treba upraviť režim pri osteoartróze?
Kedy vám lekár odporučí totálnu endoprotézu?

Podstata a príznaky osteoartrózy

Čo je podstatou tohto ochorenia a koho najviac postihuje?

Osteoartróza je definovaná ako degeneratívne (nezápalové) ochorenie kĺbu. Zjednodušene možno povedať, že ide o postupné starnutie kĺbu, teda o prirodzený proces. Osteoartróza je charakterizovaná zmenami (poškodením) chrupavky kĺbu, ktorá následne reťazením vyústi do poškodenia celého kĺbu a okolokĺbnych štruktúr. Rozlišujeme dva základné druhy osteoartrózy – primárnu (bez jednoznačnej príčiny) a sekundárnu (ako následok iných stavov a chorôb, napríklad po úrazoch, pri reumatoidnej artritíde alebo dne). V literatúre sa uvádza, že osteoartróza postihuje prevažne vekovú kategóriu nad 45 rokov, viac ženy ako mužov a často je bezpríznaková. Osteoartróza najčastejšie postihuje najpoužívanejšie kĺby, teda kĺby osového skeletu, rúk a váhonosné – konkrétne kĺby krčnej a driekovej chrbtice, drobné kĺby rúk, bedrový a kolenný kĺb.

Prečítajte si tiež:

Najdôležitejším a spravidla prvým príznakom osteoartrózy je bolesť. Čo je jej príčinou a aké obmedzenia spôsobuje pacientovi?

Bolesť je varovným signálom, a zároveň obranným mechanizmom organizmu na skutočnosť, že niečo nie je v poriadku. Bolesť pri osteoartróze je najvýznamnejší a spravidla prvý príznak choroby.

V chrupavke vznikajú drobné trhliny a rozvláknenia, chrupavka sa zužuje a svojimi rozpadovými produktmi dráždi výstelku kĺbneho puzdra, ktorá reaguje bolestivým zápalom a tvorbou tzv. kĺbneho výpotku. Spočiatku je bolesť ponámahová, ustupujúca v pokoji. Pre osteoartrózu kĺbov dolných končatín je typická štartovacia bolesť – prítomná pri prvých krokoch po období pokoja. V pokročilejších štádiách sa zjavuje aj pokojová a nočná bolesť. Stuhnutosť v ranných hodinách nepresahuje niekoľko desiatok minút.

Chronický zápal kĺbneho puzdra vedie k jeho väzivovateniu, na okraji kĺbu vznikajú kostné výrastky (osteofyty), kĺb sa deformuje. Deformácie a bolestivosť vedú k obmedzeniu pohyblivosti, svalovým kontraktúram a ochabnutiu. Pacientovi spôsobuje okrem bolesti ťažkosti aj obmedzený rozsah pohybu v postihnutom kĺbe, ktorý sa zvyčajne priamo úmerne zhoršuje s RTG stupňom artrózy. Nestabilita kĺbu je prejavom pokročilých štádií osteoartrózy a výrazne zhoršuje kvalitu života pacienta.

Liečba akútnej a chronickej osteoartrózy

Aké sú možnosti liečby bolesti v akútnej aj chronickej fáze ochorenia? Je dôležité podchytiť bolesť od prvopočiatku?

Osteoartróza je nevyliečiteľná choroba, už vzniknuté chorobné zmeny na kĺboch sa nijakou liečbou nedajú zvrátiť. Súčasná liečba osteoartrózy má za cieľ zabrániť rozvoju poškodenia kĺbu, potlačiť zápal a bolesti a celkovo zlepšiť kvalitu života pacienta s rešpektovaním jeho biologického veku. V akútnej fáze ochorenia sa snažíme ovplyvniť akútnu, pre pacienta limitujúcu bolesť, preto prevažuje medikamentózna liečba (lieky – prevažne nesteroidné antiflogistiká, bolesť zmierňujúce infúzie, obstreky, gély, masti, náplasti). Pri chronickej fáze ochorenia sa snažíme o režimové opatrenia, aby sme bolesť pri osteoartróze udržali na únosnej miere alebo ju potlačili úplne.

To dosahujeme pravidelnými ambulantnými kontrolami a zväčša malými zásahmi, zvyčajne v 3 – 6-mesačných intervaloch. Je veľmi dôležité podchytiť bolesť pri osteoartróze v úplných začiatkoch a dôsledným poučením pacienta získať určitý náskok pred chorobou, aby sa akútna bolesť neopakovala príliš často, ideálne vôbec.

Liečba chronickej fázy ochorenia

Z možnosti liečby chronickej fázy ochorenia treba spomenúť systematicky pomaly pôsobiace perorálne užívané liečivá pri osteoartróze – SYSADOA (známe ako chondroprotektíva), teda látky, ktoré priaznivo ovplyvňujú metabolizmus chrupavky a potláčajú bolestivú zápalovú odpoveď kĺbnej výstelky. Radíme medzi ne chondroitín–sulfát, gukozamín-sulfát, diacereín, výťažky z avokáda a sóje (ASU) a kyselinu hyalurónovú. Efekt týchto liečiv sa často spochybňuje, na dosiahnutie efektu sa odporúča ich cyklické (opakované) užívanie. Neoddeliteľnou súčasťou práce ortopéda je aplikácia liečiva priamo do kĺbu (intraartikulárne) alebo ku kĺbom (k úponom, väzivovým vačkom).

Prečítajte si tiež:

V akútnej fáze sa často používajú glukokortikoidy, ktoré majú rýchly nástup účinku, ale sú zaťažené pomerne vysokou mierou nežiaducich účinkov, preto sa nesmú aplikovať často. V chronickej fáze osteoartrózy ortopéd najčastejšie aplikuje do kĺbov roztok kyseliny hyalurónovej. Z možností vnútrokĺbovej liečby osteoartrózy posledných rokov je potrebné spomenúť sieťovaný kolagén, autológnu centrifugovanú plazmu a liečbu kmeňovými bunkami pacienta. Táto liečba má minimálne nežiaduce účinky, je však finančne veľmi náročná a nehradí sa z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

Vo včasných štádiách osteoartrózy a pri úponových bolestiach sa často používa lokálna transdermálna (povrchová) liečba s použitím injekčného kolagénu, prípadne homeopatík, aplikovaná pomocou ihiel najmenšieho kalibru. Fyzikálna liečba zahŕňa elektroliečbu, liečebný ultrazvuk, termoterapiu (kryoterapiu – chladivé zábaly v akútnej fáze, rôzne spôsoby aplikácie tepla pri chronickej bolesti v neprítomnosti zápalu – zábaly, kúpele). Môžu sa aplikovať masáže a relaxačné procedúry. Ich cieľom je odstránenie bolestí, uvoľnenie svalových spazmov, zlepšenie prekrvenia. Z alternatívnych metód sa zvykne aplikovať magnetoterapia, akupunktúra, laseroterapia, RTG protizápalová terapia.

Nežiaduce účinky liečby osteoartrózy

Nesteroidné protizápalové lieky (antiflogistiká) patria u nás aj vo svete k najčastejšie predpisovaným liekom. Pri ich dlhodobom užívaní sa však spomínajú nezanedbateľné nežiaduce účinky. O aké ide a ktoré sú najčastejšie?

Dva hlavné nežiaduce účinky nesteroidných antiflogistík (NSA) sú v tráviacom (gastrointestinálnom) trakte a na obličkách. Zanedbateľné nie je ani kardiovaskulárne riziko (vyššie riziko infarktu myokardu). Najčastejšie nežiaduce účinky pri užívaní NSA sa spájajú s priamym a nepriamym dráždivým účinkom v tráviacom trakte. NSA ho zasahujú dvoma spôsobmi – kyslé molekuly priamo dráždia žalúdočnú sliznicu a znižujú účinok enzýmu cyklooxygenázy-1, čím sa znižuje hladina prostagladínov ochraňujúcich sliznicu tráviaceho traktu. Známe nežiaduce účinky NSA na tráviaci trakt sú nevoľnosť, poruchy trávenia, vznik vredu alebo krvácanie z vredu (žalúdočný, dvanástnikový) a hnačka. Riziko vzniku vredu rastie s dĺžkou liečby a s veľkosťou dávok lieku. V snahe zredukovať nežiaduce účinky na tráviaci trakt je vhodné používať najnižšiu účinnú dávku po čo možno najkratšiu dobu. Existujú určité rozdiely v tendencii jednotlivých liečiv vyvolávať nežiaduce tráviace účinky. Indometacín, ketoprofén a piroxikam majú pravdepodobne najbežnejšie nežiaduce žalúdočné účinky, kým ibuprofén (v nižších dávkach) a diklofenak ich majú zriedkavejšie. NSA majú pomerne časté nežiaduce účinky spojené s obličkami. Tie zahŕňajú zadržiavanie solí a tekutín a zvýšený krvný tlak. Obličkové zlyhanie hrozí, najmä ak pacient súčasne berie ACE inhibítor a diuretikum. Ďalšie pomerne bežné nežiaduce účinky NSA sú fotosenzitivita (precitlivenosť na svetlo), zvýšené pečeňové enzýmy, bolesti hlavy, ospalosť a závraty.

Prečítajte si tiež:

Bolesť a znížená funkčnosť kĺbu sú významné faktory ovplyvňujúce kvalitu života pacienta, ktoré vedú k dlhodobému užívaniu liekov. Nesteroidné antiflogistiká zrejme nie sú výnimkou. Čomu sa pacient vystavuje, ak nedodržuje odporúčané dávkovanie a svojvoľne si ho zvyšuje?

Nesteroidné antiflogistiká sú veľmi užitočné v liečbe muskuloskeletálnej bolesti. V prípade nedodržania odporúčaného dávkovania sa však pacient v prvom rade vystavuje riziku krvácania zo žalúdkového alebo dvanástnikového vredu, čo môže predstavovať život ohrozujúci stav. Významné je kardiovaskulárne riziko v zmysle náchylnosti na infarkt myokardu a aj záťaž pre obličky, ktoré môžu zareagovať až ich akútnym zlyhaním. Toto všetko sú vážne dôvody na to, aby bola liečba pomocou NSA monitorovaná a dávka sa nastavovala individuálne a vždy po konzultácii s ošetrujúcim lekárom.

Ako sa dá eliminovať riziko poškodenia tráviaceho traktu pri dlhodobej liečbe nesteroidnými antiflogistikami? Existujú v rámci nich liečivá, ktoré pri rovnakom efekte zmierňujú negatívny dopad na žalúdočnú sliznicu?

Nežiaduce účinky na tráviaci trakt sa dajú bežne eliminovať potlačením tvorby žalúdočnej kyseliny súčasným užívaním inhibítorov protónovej pumpy, ako je omeprazol, alebo analógu prostaglandínu misoprostolu. Existuje aj možnosť kombinácie diklofenaku a misoprostolu v jednej tablete. Diklofenak má vysoký protizápalový efekt a overený účinok v liečbe osteoartrózy a reumatoidnej artritídy, kým misoprostol chráni duodenálnu (dvanástnikovú) sliznicu aj sliznicu tenkého čreva a je účinný v prevencii vzniku vredov a ich komplikácií.

Takéto riešenia môžu byť dlhodobo účinné, ale tiež sa musia starostlivo monitorovať zo strany ošetrujúceho lekára.

Aký režim by mal dodržiavať pacient s osteoartrózou?

K medikamentóznej liečbe osteoartrózy a s ňou spojenej bolesti patria aj režimové opatrenia. Ktoré sú to a do akej miery sú pre pacienta dôležité?

Pacient je v prvom rade poučený o podstate choroby, o úprave životosprávy a režimových opatreniach, ktoré zabránia zhoršovaniu choroby alebo ju spomalia. Zo strany pacienta je kľúčové odstránenie alebo aspoň zmiernenie nadváhy, ktorá vedie k nadmernému zaťažovaniu kĺbov. Treba sa venovať primeranej pohybovej aktivite, ktorá vedie k posilneniu svalstva. Platí známe – kde je pohyb, tam je život. Oslabené, atrofované svalstvo zhoršuje zaťaženie kĺbov tým, že menej tlmí nárazy. Aj primeraná aktivita znižuje intenzitu bolesti. Pacienta treba poučiť, ako sa vyhnúť pohybom, ktoré vyvolávajú bolesť v kĺbe, alebo vybaviť potrebnými pomôckami (ortézami). Pohybová liečba má za cieľ zlepšiť funkciu postihnutých kĺbov, upraviť svalovú nerovnováhu, uvoľniť skrátené úpony a odstrániť nesprávne pohybové stereotypy, naučené ako ochranu pred bolesťou. Účinné sú izometrické aj izotonické cviky, strečing, bicyklovanie, plávanie, nordic walking, dlhé prechádzky. Pri cvičení sa treba vyvarovať pohybov s tvrdými nárazmi. Pri niektorých pacientoch je potrebný individuálny telocvik zostavený podľa ich postihnutia kĺbov, zvlášť v pokročilých štádiách ochorenia.

Čo nerobiť pri artróze?

Nevhodné pohybové aktivity sú ťažká fyzická práca, nosenie bremien, dlhé státie, práca vykonávaná kľačiačky alebo v podrepe, chôdza po nerovnom teréne, silové a doskokové športy. Treba podotknúť, že aj vnímanie bolesti pri artróze je prísne individuálne a existujú aj výnimky, preto aj pri pokročilých stupňoch artrózy niektorí fungujú bez bolesti a bez väčších obmedzení. Protetické pomôcky slúžia na stabilizáciu kĺbu, korigujú nesprávne postavenie kĺbov, zabraňujú nekoordinovaným pohybom, prípadne odľahčujú postihnuté kĺby. Používajú sa ortézy, korekčné vložky do topánok, prípadne ortopedická obuv. Záťaž kĺbu znižuje správne nastavená francúzska barla, určite lepšie ako populárna vychádzková palička.

Prečítajte si tiež:

Potrebujete výmenu kĺbu?

K možnostiam liečby pri váhonosných kĺboch (kolená, bedrá) patrí aj totálna endoprotéza. Čo je podstatou tohto chirurgického riešenia a v akých prípadoch sa indikuje?

Výmena kolenného alebo bedrového kĺbu sa vo svete a aj u nás na Slovensku vykonáva bežne viac ako 30 rokov. Lekársky odbor ortopédie považuje výmenu bedrového kĺbu za svoju najúspešnejšiu operáciu, a to preto, lebo 98 % operovaných pacientov profituje z vymiznutia bolesti, znovuobnovenia rozsahu hybnosti v kĺbe a zlepšenia stereotypu chôdze, u mladších vekových skupín často nastane návrat k športovým aktivitám a plnohodnotnému životu (syndróm zabudnutia na operáciu). Podstatou výmeny kĺbu je presná resekcia (znesenie) artrózou zničených kĺbových plôch, nameranie veľkosti komponentov podľa šablón a osadenie nových komponentov do pripraveného lôžka trámcovej kosti tak, že sa obnoví tvar a kinematika pohybu zdravého kĺbu.

Na výmenu kolenného a bedrového kĺbu (ale dnes už aj ramenného, členkového, lakťového a iných) je po vzájomnej dohode určený pacient, pri ktorom sa vyčerpala komplexná neoperačná (tzv. konzervatívna) liečba a má pre trvalú bolesť a nočné bolesti, resp. deformitu, obmedzenie hybnosti alebo nestabilitu v kĺbe zhoršenú kvalitu života natoľko, že je ochotný podstúpiť riziko výmeny kĺbu. Spravidla sú to III. až IV. stupne artrózy podľa RTG nálezu, veľmi zriedkavo nižšie stupne. Za najobávanejšiu komplikáciu výmeny kĺbu sa považuje odmietnutie kĺbu organizmom na podklade bakteriálnej infekcie (včasné po týždňoch, neskoré po rokoch od operácie).

Nezriedka postupne dochádza k jeho uvoľneniu, čo vedie k bolesti a reoperáciám (revízne výkony), ktoré sú časovo a technicky náročné a, samozrejme, často sa vykonávajú pri vyšších vekových skupinách, teda s vyšším všeobecným operačným rizikom. Z tohto dôvodu by sa aj dnes mala každá výmena bedrového a kolenného kĺbu starostlivo zvážiť z oboch strán.

Na záver je možné konštatovať, že liečba osteoartrózy je rutinnou liečbou ortopedických a reumatologických ambulancií, je dobre zmapovaná a nemal by existovať pacient, ktorému nedokážeme nejakou formou liečby pomôcť.

Tento článok vyšiel v  Neuro 1/2021. Ak máte záujem o časopis, môžete si ho objednať na stránke www.medmedia.sk kliknutím na obrázok.

Podporte nás

Pošlite jednorazový dar nášmu združeniu

Zapíšte sa k odberu nášho newsletteru

Staňte sa naším priateľom na FB

Pošlite článok niekomu, komu sa bude páčiť