Bratislava 7. septembra (TASR) – Jedným z cieľov reformy liekovej politiky je okrem šetrenia finančných nákladov na lieky aj zníženie ich spotreby. Tento cieľ sa rozhodli podporiť aj viacerí lekári, medzi nimi aj alergológ a imunológ Stanislav Janota, ktorý spolu s kolegami založil Fórum nezávislých názorov. Svoj pohľad na problematiku liekov priblížil v rozhovore pre TASR.
O spotrebe liekov na Slovensku sa hovorí, že je vysoká. Na tento problém ste poukázali aj spolu s kolegami, v čom je problém, je naozaj taký vážny?
Je to značný problém z niekoľkých dôvodov. Jednak to veľmi zaťažuje celý systém, pretože ak dáme príliš veľa peňazí na lieky, o to menej dáme na nemocnice, na zisťovanie chorôb, na platy zdravotníckych pracovníkov a zdravotnícke zariadenia. Nie je možné zaťažovať ľudí ďalšími odvodmi, tie už máme jedny z najvyšších v Európe, akonáhle by sme ich zvýšili, ľudia prestanú platiť, stúpne čierna práca a na to zdravie bude ešte menej peňazí. Treba teda veľmi vážne zvažovať, koľko treba na lieky a koľko na všetko ostatné v zdravotnej starostlivosti. Slovensko je krajinou, kde pomer medzi výdavkami na lieky a výdavkami na všetko ostatné ukazuje, že na to ostatné dávame relatívne najmenší podiel. Preto platy zdravotníckych pracovníkov, kvalita nemocníc nemôže byť lepšia, pretože peniaze idú na lieky. Z pohľadu peňazí Slovensko patrí do skupiny šiestich štátov s najväčšími výdavkami na lieky. Pred nami sú Španielsko, Grécko, Írsko, Francúzsko a Nemecko. Rovnaké čísla má Rakúsko a Belgicko. Všetky ostatné štáty vrátane tých, ktoré nie je možné podozrievať, že by na liekoch šetrili, ako Dánsko, Luxembursko, Nórsko, Fínsko, Švédsko či Švajčiarsko, majú výdavky podstatne nižšie.
Dôsledkom čoho je, že na Slovensku máme takéto výdavky na lieky a na to ostatné nám už neostáva?
Pretože najziskovejšou oblasťou v medicíne je práve oblasť liekov, a preto firmy, ktoré sa zaoberajú liekmi, či už distribúciou, predajom, výrobou, alebo sú inak zapojené do liekového reťazca, vždy mali také zisky, že dokázali svojím spôsobom aj informovať. Na jednej strane môžeme byť hrdí, že Slovensko je krajina, ktorá ako prvá alebo jedna z prvých zavádza všetky najmodernejšie lieky, ale je to často spojené aj s veľkými rizikami. Takýto málo vyskúšaný liek, ktorý sa ešte dlhšie neužíva, má svoje riziká, veľmi často sa až po dlhšom podávaní zistí, že má vedľajšie účinky. Nielenže nám potom chýbajú peniaze na to, aby sme zaplatili dobrého lekára a dobrú sestru či fungovanie dobrej nemocnice, ale vystavujeme našich obyvateľov neprimeranému riziku. Treba si uvedomiť, že predtým, než sa liek začne podávať, prejde veľmi prísnymi testami, ale tie sa robia najmä na mladých ľuďoch. Neskúša sa na deťoch, ani dlhodobo na starých ľuďoch, neskúša sa na ľuďoch, ktorí berú mnoho liekov. Na Slovensku je najväčšia spotreba liekov u ľudí zo staršej generácie, ktorí berú množstvo liekov. Takto dochádza k tomu, že sa zistí, že patričný liek vyvoláva nepriaznivé reakcie len v kombinácii s inými liekmi, že vyvoláva reakcie len u starších ľudí. A tie výdavky sú u starších ľudí šesť- až osemnásobne vyššie ako u tých mladých. Väčšina liekov je pre ľudí, ktorí sú mimo skupiny ľudí, na ktorej boli odskúšané. Pri nádorových ochoreniach, kde tá chuť vyskúšať aj niečo málo vyskúšané ako posledná nádej pre záchranu života je vždy vážnym argumentom. Ale dávať pri chronických chorobách, ktoré skôr znepríjemňujú život, než by ho ohrozovali, tam je dokonca sporné, aký úžitok z toho lieku je. V takýchto prípadoch dávať málo vyskúšané lieky a byť medzi prvými krajinami, ktoré ich podávajú, je veľmi zlé.
Hovoríte, že často k nám príde liek, ktorý ešte nikde inde nie je. Môže to vzbudzovať dojem, že to možno nie je náhoda a že ich tu povedzme testujú, alebo ako si to možno vysvetliť, že niektoré lieky máme úplne prví, tak ľahko sa k nám dostanú, alebo prečo je to tak?
V západnej Európe je príliš veľa záujmových skupín, ktoré toto tlmia a nezačne sa tak jednoducho preferovať nový liek, je tam väčšia opatrnosť lekárov. U nás aj v okolitých štátoch, ale na Slovensku je to najvypuklejšie, najväčší zdroj poznatkov o novinkách medicíny majú lekári len od farmaceutických firiem. Stačí si pozrieť program mnohých kongresov, prakticky všetky prednášky sú sponzorované firmami, ktoré dodávajú novšie, drahšie a nevyskúšané lieky. Môže to súvisieť aj s tým, že naši lekári sa dostávajú iba na kongresy, ktoré platia tieto firmy. Keď ideme na kongres, tak sa čudujeme, že sme dvaja, ktorí si kongresový poplatok zaplatíme sami. Všetkým ostatným to platí konkrétna firma, ktorá ich tam volá preto, aby ich presvedčila, že daný liek je najlepší a že musíme byť hrdí, že Slovensko je prvou krajinou, kde poisťovne tento liek hradia. Je však otázka, či si skúšanie týchto nových liekov nevyžaduje väčšiu opatrnosť. Celé toto riziko je stupňované tým, že celé ďalšie vzdelávanie je z veľkej miery platené len týmito firmami, ktoré to používajú ako čistú reklamu pre svoje výrobky.
Vy ste spomenuli problém kongresovej turistiky, na ktorý poukazovalo aj ministerstvo zdravotníctva. Hovoríte, že kongresy platia najmä farmaceutické firmy, na druhej strane štát peniaze na vzdelávanie lekárov nemá a priemerný slovenský lekár na to asi tiež nemá, aby si vzdelávanie platil sám. Čo teda s tým urobiť?
To je práve v tom pomere, kým v Čechách ide na lieky asi 20 percent zdrojov, na Slovensku ide 30 až 40 percent. Keby sme rozumnejšie dávali peniaze na lieky, tak by bolo viac peňazí na to, aby štát zabezpečoval vzdelávacie akcie podľa štátnej zdravotnej politiky a nezabezpečovali by sa podľa potrieb firiem.
Pokiaľ by sa teda podarilo vďaka reforme liekovej politiky ušetriť to, čo sa avizuje, mal by štát do budúcnosti uvažovať aj nad tým, že sa začne podieľať na vzdelávaní lekárov?
Jednak štát a som presvedčený, že keď zdravotné poisťovne začnú mať záujem získavať poistencov, lebo môžu tvoriť zisk, tak ich budú vedieť získať, iba keď pre nich urobia viac ako doposiaľ. Tá pridaná hodnota poisťovní by mala byť práve v tom, že začnú propagovať liečbu, ktorá nie je závislá od liekov. Ide skôr o to, chorého presnejšie diagnostikovať, určiť liečebný režim založený nielen na najnovších liekoch, ale aj rozumnom využívaní osvedčených liekov, ku ktorým sa dnes celý svet často vracia a sú halierovou záležitosťou. Ak poisťovne budú mať úžitok z toho, že prinesú nejakú pridanú hodnotu, tak tá by mala byť v tom, že poisťovne budú konkurenčne investovať do nejakej oblasti výskumu lepšieho využitia osvedčených liekov, liečebného režimu, ktorý nie je tak drahý, prístrojového liečenia, čo by im malo priniesť prílev poistencov a umožniť aj priniesť zisk. Pokiaľ jediný ziskový segment sú výrobcovia liekov, distribútori a lekárne, tak tí to potom ťahajú a hrozí, že ľudia budú znechutení a začnú odmietať všetko od farmafiriem. Treba nájsť nejakú rovnováhu. Ak budú znovu ziskové poisťovne a začnú propagovať liečbu osvedčenými liekmi, ktoré sú lacné, tak sa to niekde stretne. Keď sa dospeje k tomu, že na kongresoch bude nejakých 45 percent prednášok platených firmami, ako treba liečiť len najnovšími liekmi, ďalších 45 percent prednášok zasponzorujú poisťovne a budú hovoriť o tom, ako treba rozumne využívať osvedčené lieky a neliekové liečebné postupy a zostane aj na nejaké štátne fondy, aby štát reguloval rovnováhu, tak dosiahneme stav, po ktorom túži celý svet. Istá výrazná prevaha toho ziskového segmentu farmafiriem je dnes na celom svete. Slovensko je extrémny príklad z pohľadu výdavkov. Napríklad kolegovia z Rakúska mi začínajú dosť často hovoriť, že keď chcú zaplatiť dobrú dovolenku, že to im zaplatí len farmafirma, ktorej lieky predpisujú. Pred pár rokmi to tam pritom nebolo mysliteľné.
Keď sa bavíme o vplyve farmafiriem na lekárov, spomenuli ste kongresy, aké metódy ešte podľa vás tieto firmy využívajú na to, aby lekárov motivovali k predpisovaniu liekov. Ako to funguje, lebo farmaceutický priemysel sa bráni, že koná korektne, riadi sa etickými kódexmi aj legislatívou?
Jeden z najzásadnejších prostriedkov sú kongresy, ďalší je skúšanie liekov, kde sám som sa pred mnohými rokmi stretol s tým, že som zistil, že protokoly zo skúšania neboli nakoniec na nič využité a išlo len o zvýšenie preskripcie, takže niektoré štúdie sú iba tzv. štúdiami.
Poukázali ste na problém nadmernej preskripcie. Jedna vec je, čo tento problém znamená pre systém, a to je nadmerná finančná záťaž, druhá vec je, čo znamená pre pacienta, keď užíva lieky, ktoré by nemusel, alebo užíva liek viac, než by bolo potrebné? Je táto nadmerná preskripcia podľa vás rozsiahly problém a čo z toho plynie pre pacienta?
Jedna z oblastí, kde sa najviac predpisuje, sú lieky proti vysokému tlaku. Napríklad u ľudí nad 35 rokov, ktorí boli ku mne poslaní s podozrením na astmu, dokonca boli niektorí z nich roky liečení ako náhodná kombinácia vysokého tlaku a astmy, tak sa ukázalo, že ide o tzv. syndróm dráždivého kašľa vyvolaný liekmi na liečbu vysokého tlaku. Keď sa vysadili, tlak chorému nestúpol a príznaky astmy zmizli. Ťažko zo skúseností jednej ambulancie povedať, aký je to celoslovenský problém, ale ja sám sa stretávam ročne s niekoľkými desiatkami ľudí, ktorí evidentne zbytočne dostávali lieky, ktoré im spôsobovali dlhodobé dusenie, znepríjemňovali život a viedli k tomu, že sa im podávali lieky s množstvom známych vedľajších účinkov na liečbu astmy, ktorú nemali. Len veľmi pozorným a nekonečným počúvaním toho chorého a potom pokusným vysadením lieku sa ukázalo, že bol príčinou príznakov astmy.
Hovoríte, že sa stretávate s pacientmi, ktorí zbytočne užívali lieky a mali im spôsobovať prípadne aj zdravotné problémy. Čo má teda robiť pacient, ktorý nemá zdravotnícke vzdelanie, aby sa vedel zorientovať vo svojej liečbe?
Hovoriť o tom. Veľmi veľa kolegov, aj mne sa to stáva, sa stretáva s tým, že pacient príde preto, aby mu lekár predpísal liek. Akonáhle pacient sám prejaví voči lekárovi záujem o to, či liek naozaj potrebuje, či sa príznak nedá liečiť inak, tak ten lekár často inak zareaguje. Ale na Slovensku je lekár zvyknutý na to, že pacient už prichádza s tým, že počul o novom lieku a že ho chce. Ak mu ho nedá, tak bude hľadať iného lekára a prípadne sa bude sťažovať. Ak pacient prejaví záujem o diskusiu, tak som presvedčený, že väčšina lekárov začne otvorene hovoriť a otvorene pristúpi k liečbe s tým, že sa nemusí podávať hneď najdrahší a najnovší liek.
Problém je teda aj v tom, že Slováci lieky automaticky v prípade problémov žiadajú?
Slováci si to automaticky žiadajú. Lekári sú na to navyknutí a tá obava, že pacient sa okamžite sťažuje, pokiaľ liek nedostane, vedie k tomu, že lekár to napíše a nerozlišuje pacienta, ktorý je ochotný debatovať, alebo pacienta, ktorý si prišiel vynútiť, čo chce.
V súvislosti s korupciou ministerstvo navrhuje v rámci reformy liekovej politiky viacero opatrení, ktoré by mali obmedziť vplyv farmaceutických firiem na lekárov, čo sa týka napríklad kongresov, návštev medicínskych reprezentantov či prijímania darov. Sú tieto navrhované opatrenia dostatočné, alebo je to iba začiatok cesty?
Je to iba začiatok, pretože tou cestou je len to, aby všetci ľudia, nielen lekári, si uvedomovali, že dosiaľ najziskovejším segmentom v celom zdravotníctve boli farmaceutické firmy. Ako aj to, že to viedlo až k takým veciam, o ktorých hovoria niektorí českí autori, že sa vymýšľajú nové choroby, aby bolo kde podávať liek, že sa vytvárajú nové choroby v oblasti pohybového aparátu, aby sa dávali lieky proti bolesti. Pritom tá bolesť je dôležitý signál, že niečo iné je v neporiadku a že by mal pacient rehabilitovať či cvičiť. Ak dostane účinné lieky proti bolesti, tak ho to dočasne prestane bolieť, nesprávne zvyky v oblasti pohybového života sa len zhoršujú a takto je to v mnohých prípadoch.
Čiže niektorí pacienti sú podľa vás liečení iba preto, aby boli liečení, ale de facto im to nepomáha?
Toto je presvedčenie časti lekárov, väčšinou je to v iných odboroch, než sa ja zaoberám, ale vyvoláva to diskusiu. Trochu sa bojím tých internetových surferov, pretože na internete sú často extrémne názory, ktoré môžu byť nebezpečné, a človek, ktorý liečbu potrebuje, sa jej celkom vzdá. Myslím, že jediná správna cesta je preto obnoviť diskusiu, ktorá sa vytratila. Nesmierna väčšina chorých očakáva liek a často aj konkrétny a ani chorý, ani lekár nie je navyknutý, aby hovoril o tom, kde sú hranice liekov, kde možno liečiť napríklad len sprejom, kde už treba tablety, kde stačia iba jednoduché režimové opatrenia, ako napríklad nosiť okuliare či šiltovku v prípade alergikov. Tie tak znižujú expozíciu peľu, že často sa lieky stanú zbytočnými, pretože ten človek ťažkosti nemá.
Z toho, čo hovoríte, to vyzerá tak, ako keby sme pri liečbe Slovákov často siahali po tej najdrahšej alternatíve a obchádzame doterajšie lieky.
Áno a sú v tom úplne rovnako lekári aj pacienti. Rozlíšiť, čo je už korupcia a čo je iba naša kultúra, kde si robíme obrovské alibi, že dáme liek a pacienta tým zbavíme režimových opatrení, je ťažké. Lekár v druhom prípade nemusí nič vysvetľovať, napíše jeden recept a ešte ho firma pochváli a pozve na kongres a všetci sú spokojní. Len tie peniaze potom zrazu chýbajú inde a začínajú nám pribúdať príznaky z vedľajších účinkov liekov.
Ministerstvo plánuje zavedenie povinnej generickej preskripcie. Čo si o tom myslíte?
Čo sa týka generickej preskripcie, tam som presvedčený, že je to veľmi rozumné, lebo tým sa rozloží do istej miery zodpovednosť. Farmafirmy budú pravdepodobne rôzne presviedčať pacienta či lekárnika, ale keď sa to rozloží, tak predovšetkým sa zabráni tomu, čo sa dialo doposiaľ. Nemusela to byť ani korupcia, je veľa psychologických ťahov, ako presvedčiť lekára, že už pri veľmi miernych chorobách len ten konkrétny liek pomôže. Akonáhle bude možnosť, aby pacient a lekárnik viac zasahovali a povedali, že dáme túto látku v inom lacnejšom lieku, tak som presvedčený, že sa ušetrí, aj ubudnú príznaky zo zbytočnej liečby. Prestanú sa dávať lieky v sporných prípadoch, kde napríklad riziko nežiaducich účinkov je vyššie ako zníženie slabých prejavov ochorenia.
