AkadémiaMUDr. Martina Martiníková
II. Neurologická klinika SZU, Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta Banská Bystrica
Za posledné desaťročia nastal obrovský rozmach v diagnostike aj liečbe sclerosis multiplex, vďaka čomu sa už nemusíme pasívne pozerať na progresiu ochorenia.
Aby sme pacienta mohli správne liečiť, musíme jeho diagnózu najprv správne určiť. Nie každá demyelinizácia centrálneho nervového systému je sclerosis multiplex. V prípade, že pacient naplní diagnostické kritériá pre sclerosis multiplex a vylúčime iné potenciálne diagnózy s podobným klinickým obrazom a nálezom na magnetickej rezonancii, snažíme sa o včasné nasadenie liečby s cieľom oddialenia invalidity pacienta.
Podľa priebehu ochorenia rozlišujeme niekoľko typov SM. Relapsremitujúca roztrúsená skleróza (RRMS) je charakterizovaná jasným zhoršením neurologického stavu, čiže relapsom, po ktorom nasleduje úplná alebo neúplná úprava neurologického deficitu. Neurologický deficit medzi jednotlivými relapsmi nenarastá.
V prípade, že po úvodnom relapsremitujúcom priebehu dochádza k postupnému zhoršovaniu neurologického deficitu bez prítomnosti relapsov alebo s občasnými relapsmi s reziduom, hovoríme o sekundárne progresívnej roztrúsenej skleróze (SPMS). Do tejto sekundárne progresívnej formy prechádza po 10 až 15 rokoch viac než 50 % pacientov s RRMS.
Ak SPMS nie je aktívna (neobjavujú sa už relapsy, resp. aktivita v obraze magnetickej rezonancie) a dochádza len k postupnému zhoršovaniu stavu, mali by sme navrhnúť ukončenie liečby. Totiž progresia zneschopnenia je spôsobená neurodegeneratívnymi procesmi, ktoré sú nezávislé od fokálnych zápalových zmien a DMT (ochorenie modifikujúca liečba) tu už nie je účinná. Títo pacienti už neprofitujú z liečby a sú vystavení riziku nežiaducich účinkov liečby.
V prípade, že pacient prešiel do SPMS, ale táto je stále aktívna (relapsy alebo MRI aktivita sa objavujú v teréne postupného prehlbovania neurologického deficitu), pacientovi navrhujeme zotrvať na liečbe s cieľom zníženia aktivity ochorenia.
Trvale narastajúci neurologický deficit od začiatku ochorenia je typický pre primárne progresívnu roztrúsenú sklerózu (PPMS). Takýto typ priebehu ochorenia pozorujeme asi u 15 % pacientov.
Otázky
Ktorá z foriem SM je podľa priebehu najčastejšia?
-
Až 80 % prípadov roztrúsenej sklerózy prebieha pod obrazom relapsremitujúcej formy ochorenia. Relapsremitujúca roztrúsená skleróza je charakterizovaná jasným zhoršením neurologického stavu, čiže relapsom, po ktorom nasleduje úplná alebo neúplná úprava neurologického deficitu. Neurologický deficit medzi jednotlivými relapsmi nenarastá.
Aké je časové kritérium pre relaps?
-
Relaps definujeme ako akútny rozvoj neurologických príznakov, ktoré pacient nikdy nemal, alebo ak ich mal, tak už boli stabilizované alebo vymizli. Ťažkosti musia trvať minimálne 24 hodín, v neprítomnosti teplotného ochorenia. Medzi jednotlivými relapsmi má byť odstup minimálne 1 mesiac.
O akej forme ochorenia hovoríme v prípade, že po úvodnom relapsremitentnom priebehu dochádza k postupnému zhoršovaniu neurologického deficitu bez prítomnosti relapsov alebo s občasnými relapsmi s reziduom (teda pretrvávajúcim zostatkovým neurologickým deficitom)?
-
V prípade, že po úvodnom relapsremitujúcom priebehu dochádza k postupnému zhoršovaniu neurologického deficitu bez prítomnosti relapsov alebo s občasnými relapsmi s reziduom, hovoríme o sekundárne progresívnej roztrúsenej skleróze.
Ako často sa vyhodnocuje aktivita ochorenia u pacientov magnetickou rezonanciou?
-
Aktivita ochorenia a progresia sa vyhodnocuje u pacientov minimálne raz ročne klinickým neurologickým vyšetrením a vyšetrením mozgu magnetickou rezonanciou. V definícii aktívneho ochorenia má rovnakú váhu aktivita v obraze magnetickej rezonancie aj klinický relaps.
Po koľkých rokoch prejde 50 % pacientov s obrazom relapsremitujúcej formy do sekundárne progresívnej formy?
-
Do sekundárne progredientnej formy prechádza po 10 až 15 rokoch viac než 50 % pacientov s relapsremitujúcou formou ochorenia. Inými slovami, SPMS je akoby druhá fáza ochorenia. Začnú sa prehlbovať pôvodné príznaky. Zhorší sa chôdza, prehĺbia sa poruchy rovnováhy, ale u pacienta sa ešte vyskytujú relapsy, ktoré nasadajú na už akoby symptómy progresívneho charakteru. Postupne sa míňa neurologická rezerva – teda schopnosť kompenzovať neuronálnu stratu a symptómy sa stávajú ireverzibilné.
Aké faktory urýchľujú prechod z relapsremitujúcej formy do sekundárne progresívnej formy?
-
Čím je vek pacienta v začiatkoch RR formy ochorenia vyšší, tým kratší je čas prechodu do sekundárnej progresie. Pacienti, ktorí sa v rámci RR formy plne neupravia po relapse, vo všeobecnosti rýchlejšie prejdú do sekundárnej progresie.
Čo je podkladom prechodu z relapsremitujúcej formy do sekundárne progresívnej?
-
V centre základnej hypotézy vzniku ochorenia stoja T lymfocyty – biele krvinky, ktoré aktivujú bariéru medzi krvou a mozgom, prestupujú ňou, vstupujú do mozgu. Tam reagujú s cieľovým antigénom, aktivujú mikrogliu a spúšťa sa kaskáda zápalových dejov, výsledkom ktorých je tvorba demyelinizačných plakov, ktoré sú príčinou neurologického deficitu u pacientov s SM. Patofyziologickým podkladom prechodu z relapsremitujúcej formy do sekundárne progresívnej formy je zmiernenie zápalovej aktivity a pribúdanie neurodegenerácie – axonálnej straty.
Je potrebné prehodnotiť zotrvanie pacienta vo fáze sekundárnej progresie na DMT (liečbe modifikujúcej ochorenie), keďže zápalové zmeny už nie sú dominujúce?
-
Niekoľko štúdií poukázalo na fakt, že pacienti s SPMS neprofitujú z doteraz dostupnej liečby, preto by sa malo racionálne zvážiť stiahnutie liečby u týchto pacientov, pretože riziko z pokračovania v liečbe prevyšuje benefit z tejto liečby.
Aký pacient so sekundárne progresívnou formou ochorenia profituje z DMT (liečby modifikujúcej ochorenie)?
-
Pacient, ktorý síce prešiel do sekundárne progresívnej fázy ochorenia, ale táto je stále aktívna – objavujú sa relapsy ochorenia, resp. aktivita v MR obraze. Tomuto pacientovi navrhujeme zotrvať na liečbe s cieľom zníženia aktivity ochorenia.
Je možné stanoviť diagnózu sekundárne progresívnej SM na začiatku ochorenia?
-
Sekundárne progresívna SM (SPMS) je vlastne diagnostikovaná retrospektívne na základe anamnézy postupného zhoršovania po úvodnom relapsujúcom priebehu. Avšak včasnou a efektívnou liečbou vieme oddialiť progresiu ochorenia.
