Pod finančne náročnou liečbou sa rozumie taká, ktorej náklady prekračujú určitú stanovenú hranicu – zdravotné poisťovne pod tým väčšinou chápu cenu, ktorá je vyššia ako dohodnutá cena ukončenej hospitalizácie pre dané ochorenie. Keď neexistuje presná definícia – existujú presné podmienky jej schvaľovania?
Napríklad v Českej republike sa za finančne náročnú liečbu pokladá starostlivosť, ktorá presiahne 30-násobok priemerných nákladov na poistenca spred dvoch rokov. V roku 2007 navrhovalo slovenské Ministerstvo zdravotníctva, aby sa pojem finančne náročnej liečby u nás definoval ako taký, ktorý presiahne 50-násobok priemerných nákladov na poistenca. K odsúhlaseniu návrhu však nedošlo a tento termín naša legislatíva doteraz nemá jasne definovaný.
Z niektorých pacientskych organizácií sme dostali informáciu, že majú väčší problém s dostupnosťou drahej liečby, než to bolo pred schválením legislatívy platnej od 1. 12. 2011. Zaujímalo nás, ako to vidia zdravotné poisťovne:
„Nemáme rovnaký názor. Z našich údajov vyplýva, že medziročný nárast výdavkov na mimoriadne finančne náročnú liečbu predstavuje takmer 10 %,“ odpovedala hovorkyňa najväčšej zdravotnej poisťovne – VšZP – Dana Gašparíková.
Špecialistka externej komunikácie a hovorkyňa ZP Union Judita Smatanová má podobný názor: „Nemáme informácie o nedostupnosti drahej liečby, ktorá prináša výrazné terapeutické prínosy pre pacientov našej poisťovne. V mnohých prípadoch hradíme z verejného zdravotného poistenia výrazne viac liekov na niektoré ochorenia ako iné európske krajiny s ďaleko lepšou ekonomickou situáciou. Je však mimoriadne problematické všeobecne komentovať nákladovosť farmakoterapie bez reálneho zhodnotenia prínosu takejto liečby pre pacienta. Prvoradé je zhodnotiť reálny prínos novej farmakoterapie v kontexte už zaradených liekov v kategorizačnom zozname a ich ceny.“
Rovnaký názor má aj PharmDr. Alžbeta Árvaiová, členka predstavenstva Dôvery a manažérka odboru liekovej politiky. Zdravotné poisťovne vyžadujú preukázanie skutočnej inovatívnosti novej farmakoterapie, ktorá musí mať signifikantný vplyv na liečbu pacienta. Smatanová aj Árvaiová sa nazdávajú, že v poslednom čase na farmaceutickom trhu výrazne klesá výskyt skutočne inovatívnych molekúl.
„Z uvedeného dôvodu je potrebné zabezpečiť, aby skutočne inovatívne lieky s výrazným vplyvom na liečbu pacientov boli zvýhodnené vyššou úhradou zo zdravotného poistenia ako pseudoinovatívne lieky. Nie je možné uhrádzať nadštandardné lieky, ktorých prínos nie je adekvátny, resp. je sporný,“ povedala Smatanová zo ZP Union.
Kritériami schválenia žiadosti o finančne mimoriadne náročnú liečbu je teda podľa Unionu reálny prínos novej farmakoterapie. Vyžadujú dôkazy. V tomto kontexte je podľa Smatanovej legislatíva platná od 1. decembra 2011 krokom správnym smerom. Proces schvaľovania drahej liečby pokladá za transparentný. K žiadostiam o finančne náročnú liečbu sa vyjadria do 30 dní od doručenia žiadosti.
Vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni to ide aj rýchlejšie – ak sú dohodnuté pravidlá, schvaľovanie vraj prebieha priebežne, spravidla do 5 dní. Ak je potrebné dohodnúť pravidlá, zdravotná poisťovňa informuje ošetrujúceho lekára a ak sa na nich dohodnú, VšZP žiadosť schváli. Keď je pacient hospitalizovaný, na schvaľovanie sa nečaká: v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti pacient dostane liečbu vo chvíli, keď je potrebná a nevyhnutná a nemocnica o preplatenie nákladov požiada dodatočne.
Ukazuje sa, že zo všetkých preplatených liekov zhruba 90 % spadá pod „kategorizáciu“. Pomerne vysoké percento – zvyšných 10 % – sa schvaľuje v individuálnom rozhodovaní zdravotných poisťovní. Má toto schvaľovanie nejaké presne stanovené pravidlá? Nakoľko je tento proces transparentný? Vo VšZP to podľa Gašparíkovej chodí nasledovne:
„Poisťovňa postupuje podľa internej normy, na základe ktorej v spolupráci s hlavným odborníkom a odbornou spoločnosťou pripraví podmienky, podľa ktorých sa liek bude hradiť z verejného zdravotného poistenia. Nekategorizovaný liek alebo jeho použitie pri neregistrovanej indikácii zdravotná poisťovňa nie je povinná hradiť, napriek tomu v prípadoch, keď nie je náhradná liečba, alebo má liečba výrazný benefit pre pacienta, VšZP stanoví podmienky na úhradu a liečbu pacienta uhradí.“
PharmDr. Alžbeta Ávraviová z Dôvery povedala: „Každá žiadosť je posudzovaná individuálne podľa zdravotného stavu pacienta a súčasne prihliadame na klinické štúdie k daným liekom a zásady medicíny založenej na dôkazoch.“ Proces schvaľovania označila v Dôvere za transparentný. Ani jedna poisťovňa však nešpecifikovala, či existuje a ako funguje systém kontroly tejto transparentnosti. Zamietnutie žiadostí poisťovne vysvetľujú nie nedostatkom finančných prostriedkov, ale neadekvátnym prínosom farmakoterapie za mimoriadne vysokú cenu lieku.
Z rozprávania pacientov však vyplýva, že majú aj inú skúsenosť – niekedy zohráva úlohu ľudský faktor. Povedať nie pacientovi priamo do očí je totiž ťažšie, ako zamietnuť žiadosť na papieri. Základným problémom v zdravotníctve je súboj ekonomiky a medicínskej morálky. Je potrebné, aby sme našli taký kompromis, ktorý bude reflektovať reálne finančné možnosti nášho zdravotníctva a zároveň nebude niektorých pacientov diskriminovať.
Prvým krokom by mohla byť maximálna transparentnosť procesu schvaľovania drahej liečby. V novembri sa v košickej Univerzite P. J. Šafárika konala diskusia „Je najlepší liek lacný liek? Kvalita vs. obmedzenosť zdrojov.“ Prítomní boli napríklad bývalý minister zdravotníctva MUDr. Ivan Uhliarik, prof. MUDr. Oliver Racz, CSc. z Lekárskej fakulty UPJŠ, JUDr. Štefan Kseňák, PhD. z Právnickej fakulty UPJŠ a ďalší.
OZ Slovenský pacient reprezentoval Radoslav Herda, ktorý sa v diskusii vyjadril k potrebe zastúpenia pacientov v rozhodujúcich orgánoch. Vysvetlil, že v komisiách sedia zástupcovia záujmov štátu, poisťovní a farmaceutických firiem, ale chýbajú tam zástupcovia záujmov pacientov ako najväčších platiteľov zdravotného systému. Povedal, že v dobe, keď sú zákony často písané a prijímané pod vplyvom záujmových skupín, je potrebné, aby zástupcovia občanov stáli už pri ich zrode. Verejnosť síce môže pripomienkovať zákony, avšak má na to len jeden alebo dva týždne, pritom právnici pracujú na vzniku a filozofii daných zákonov celé mesiace. V takom krátkom čase – a iba pripomienkovaním – je potom nemožné ovplyvniť filozofiu a zámer navrhovaných zákonov.
Diskutujúci spočiatku zastávali názor, že pacient nemá čo hľadať v odborných komisiách. Nesúhlas však súvisel so zažitou predstavou, že by v komisiách sedeli pacienti osobne. Po diskusii prítomní nakoniec uznali potrebu zástupcov pacientov v rozhodovacom procese, ktorá by sa uplatňovala prostredníctvom nimi vybraných odborníkov.
Cyklus UNIVERSITAS DISPUTATIONE 2012 ponúka zaujímavý diskusný priestor pre odborníkov a širšiu verejnosť. Otvorená odborná komunikácia za účasti ľudí a organizácií z tretieho sektora je najlepším liekom na posilnenie občianskej spoločnosti na Slovensku.
ČORAZ DRAHŠIA LIEČBA?
Zdravotná starostlivosť je čoraz drahšia a deje sa to všade na svete. Je jedno, či sa pozrieme na štatistiku zo Španielska, Švajčiarska, z Japonska alebo USA. Píše o tom The Economist v článku Nevyliečiteľná drahá choroba (The incurable cost disease). Príčiny, prečo sa to deje – a prečo cena zdravotnej starostlivosti bude aj naďalej stúpať, vysvetľuje ekonóm William J. Baumol v novej knihe The Cost Disease (Drahá choroba). Podľa neho to nie je v dôsledku pokrivenia, neefektívnosti alebo trhových prepadov. A nemyslí si ani to, že zníženie výdavkov za zdravotnú starostlivosť by bolo možné dosiahnuť bez zníženia kvality tejto starostlivosti. Podľa Baumola za to môže nárast HDP v poľnohospodárstve a priemysle.
Nezáleží teda na tom, koľko ľudí sa rozhodne pre súkromné pripoistenie, koľko ľudí si už teraz pripláca z vlastného vrecka, ako je na tom verejné poisťovníctvo – tvrdí americký ekonóm. Baumol teóriu ilustroval aj na štatistike o výdavkoch za zdravotnú starostlivosť v USA: výdavky za posledných 50 rokov stúpli z 5 % HDP (v roku 1960) na 18 % (v roku 2011). Tento trend môže podľa ekonóma pokračovať až na 60% v roku 2015!
THE COST DISEASE (DRAHÁ CHOROBA) je názov novej knihy amerického ekonóma Williama J. Baumola s podtitulom Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn’t) (Prečo počítače lacnejú a zdravotná starostlivosť nie). Autor sa v nej zamýšľa nad príčinami nárastu cien zdravotnej starostlivosti v USA, no vzhľadom na podobný vývoj na celom svete by jeho závery mohli byť zaujímavé aj pre nás – a nevieme sa dočkať, kedy (ak vôbec) titul vyjde v preklade! Baumol v knihe ponúka pomerne jasné vysvetlenie: zdražovanie zdravotnej starostlivosti je podľa neho spôsobené narastajúcim HDP, ktorý zvyšuje náklady za služby. Dobrou správou však je, že z dlhodobého hľadiska si to podľa Baumola spoločnosť bude môcť dovoliť. Teda aspoň v Spojených štátoch. Aká by bola prognóza pre Slovensko, by si vyžadovalo hlbšiu analýzu.
WILLIAM J. BAUMOL je profesorom ekonómie na newyorkskej univerzite a emeritným profesorom Princetonskej univerzity. Napísal vyše 40 ekonomických kníh a získal desiatky významných ocenení. Je členom viacerých vedeckých spoločností.
BAUMOLOVA CHOROBA – ALEBO „BAUMOLOV EFEKT“ – je fenomén, ktorý v 60. rokoch popísali William J. Baumol a William G. Bowen. Označuje sa ním nárast platov v oblastiach, ktoré nezvýšili produktivitu ako odpoveď na nárast príjmov v takých zamestnaniach, ktoré zvýšili produktivitu práce. Tento jav v ekonomike vzniká v snahe zmenšiť platové rozdiely v jednotlivých sektoroch. Napríklad: Beethovenovu symfóniu hrá rovnaký počet hudobníkov, ako to bolo v 19. storočí (produktivita práce teda ostáva nezmenená), ale skutočné platy hudobníkov za zahranie skladby sa od 19. storočia zvýšili – pretože sa zvýšili príjmy ľudí aj v iných oblastiach. Obdobne, vďaka automatizácii sa produktivita výrobcu áut zvýšila (za deň vyrobia viac áut, ako to bolo pred 40 rokmi) – a teda narástli aj platy zamestnancov v automobilovom priemysle. V iných oblastiach – napríklad v zdravotníctve – ostáva produktivita práce relatívne nezmenená (výmena obväzu trvá v roku 2012 približne rovnaký čas ako pred 40 rokmi). Platy zdravotníckych pracovníkov by však mali rásť, pretože rastie hrubý domáci produkt (HDP).
